信用卡持卡人授權書
CreditCard Cardholder Authorization Letter
FAX：(02)2732-0100
業務承辦人
 Attn
電話 Tel : (02)2733-1222 ext

旅客 / 信用卡持卡人 中英文姓名
From


日期
Date 		 
產品訂單代號
 

本人因無法親自至 足跡百羅旅行社 刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下述帳款：
I hereby agree to pay the bill below to Zuji Buylow Travel Corp. with by Credit card by issuing this letter of authorization.

商店代號
Merchant Name


（由商家填寫）

商店名稱
Merchant No.

足跡百羅旅行社
Zuji Buylow Travel Corp.

持卡人中文姓名
Chinese Name		  

持卡人英文姓
English Name

  

消費日期
Transaction Dates

　　　年　　月　　日 < 請於　　　年　　月　　日　　時　　分前回傳此授權書 >

持卡人卡號
Card No.

信用卡別
Credit Card Type
  □ VISA □ MASTER □ JCB

消費金額
Amount

NT$ ：  
發卡銀行
Issue Bank
 

有效期限
Valid Dates

　　　　月　　 　　 年
　　　 Month　　 　Year

卡片背面末三碼
Last 3 digit of card number

 

持卡人簽名
Signature

＜須與卡片上的簽名一致＞

地 址
Address

  郵遞區號 □ □ □

電 話
Contact No.

住家：　　　　　　　公司：　　　　　　　 手機：　　　　　　　傳真：
Home 　　　　　　　 Office　　　　　　　　 Cell 　　　　　　　　Fax

身分證字號
ID No.

 

出生年月日
Birthday

　　　　年 　　　月 　　　日

授權號碼
Authorization Code


（由商家填寫）

電子郵件信箱
E-mail Address

 

個人(公司)收據抬頭
Receipt Title

 

公司統編

 

收據郵寄地址
Address

 

請注意！！
如信用卡付款人 與旅客為不同人時，信用卡付款人必須附上 身分證 及 信用卡正反面影本 以供查驗。
填妥後請您回傳至：(02) 2732-0100 / (02)2732-3699 足跡百羅旅行社股份有限公司 台北市復興南路二段363號4樓
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